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名医治慢性咽炎医案(三)*

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 干祖望验案
(1)病历摘要:洪某,男,37岁。慢性咽炎4年,近来咽干甚,常求凉饮冀润,咽喉疼痛引及枕部、两肩,头昏脑沉,尿色浓黄。检查见咽峡中等充血,咽后壁小血管扩张,双扁桃体Ⅰ度肿大,表面粗糙。舌苔薄白,脉实。证属肺胃蕴热,熏灼津液,咽喉失于濡养。治宜清肺泻胃,养阴生津:熟地黄、知母、麦冬、金银花各10g,生石膏、芦根各30g,牛膝、桔梗各6g,甘草3g。上方连服30剂而愈。(张泽民,《江苏中医杂志》1992;4:3-5)
(2)妙法解析:此例患者病机从肺胃蕴热,津液受损,咽喉失养认识。方中生石膏、知母清泄肺胃热邪;熟地黄、麦冬滋补肺肾之阴;金银花清热解毒,芦根清热生津;牛膝引热下行并利咽;桔梗、甘草为清利咽喉之要药。
何宗德验案
(1)病历摘要:张某,男,33岁。咽喉干涩不适3年,常有刺痛,多粘痰,时有干呕恶心,张口刷牙时明显,脘腹胀闷,纳可眠欠,二便正常。检查见患者为痰湿之体,咽后壁滤泡增生,色红少津,咽反射增强,张口则呕恶,脉软,苔黄腻。证属痰热互结,胃气不顺。治以清热化痰,和胃降逆:柿蒂、竹茹、半夏、玄参、莱菔子、生地黄、陈皮、茯苓、天花粉各9g,土牛膝根12g,甘草3g。7剂。二诊:痰咳腹胀消失,干呕恶心大减,滤泡未减,但色转淡黄。处方:上方加夏枯草12g,7剂。三诊:干呕恶心已解,咽觉干涩,滤泡如前。改用益气固表,化痰散结法:生黄芪30g,夏枯草15g,白术、防风、杏仁、贝母、玄参、生地黄、沙参各9g,生姜皮、生甘草各3g。每周复诊一次,基本守三诊方,前后共六诊,症状全平,滤泡消退。(何宗德,《上海中医药杂志》1989;2:20)
(2)妙法解析:本例患者病机从痰热互结,胃气不顺认识。治以清热化痰,和胃降逆。方中陈皮、茯苓、半夏、甘草为二陈汤,燥湿化痰;柿蒂、竹茹、莱菔子理气和胃降逆;玄参、生地黄、天花粉养阴生津;土牛膝根利咽止痛;夏枯草化痰散结以消滤泡之增生。三诊方中,生黄芪、白术、防风为玉屏风散,益气固表;夏枯草除痰散结;杏仁、贝母化痰;玄参、生地黄、沙参养阴润肺利咽喉;生姜皮利湿化痰;生甘草利咽,调和诸药。
魏湘铭验案
(1)病历摘要:陈某,女,42岁。咽喉感觉不爽,如物梗塞感半年,西医治疗未效。查见咽部粘膜暗红,扁桃体不大,咽侧索及淋巴滤泡增生。大便较干燥,舌红,苔薄黄,脉稍数有力。此属肺气不利。治以清热利肺:桑白皮15g,地骨皮12g,甘草5g,枳壳、杏仁、桔梗各6g,麦冬、瓜蒌壳、火麻仁各10g。上方10剂而愈。
又案:姜某,男,38岁。咽喉如物梗阻感,吞之不下,吐之不出,病已1年。常用手指掏咽部而引起作呕。伴嗳气,时呃逆,胃脘不适,纳差。查见咽粘膜慢性充血。苔薄黄,脉大有力。乃胃气不降所致。治以降逆和胃化痰:旋复花6g,法夏、代赭石各10g,党参、大枣各15g,甘草5g。7剂后症状显效。因有舌干少津,处方:上方旋复花、代赭石、法夏用量减半,加石斛、麦冬各10g。连进7剂而愈。(魏湘铭,<浙江中医杂志)1985;6:325)
(2)妙法解析:前例患者病机当属肺经郁热上熏,痰气交阻于咽喉。治以清热利肺。方中桑白皮、地骨皮清泄肺热;枳壳行气以助化痰;瓜蒌壳、杏仁、火麻仁通便泻热;麦冬养阴生津;甘草、桔梗清利咽喉。
后例患者病机从胃气不降认识。治以降逆和胃化痰。方中旋复花、代赭石降逆止呕;法夏除痰和胃;党参、大枣健脾;甘草利咽,调和诸药;石斛、麦冬养阴清热。
16.肝胆郁热,邪滞咽喉
张广修验案
(1)病历摘要:杨某,女,38岁。咽喉疼痛,反复发作3年,每于稍食辛辣或情绪波动则发,诸治未效。诊见形体略丰,面色泛红,烦躁,语音低微。咽中哽哽不利,干燥灼痛,上午轻而下午或入夜为重。二便尚调。检查见咽后壁淋巴滤泡增生,右侧喉关处略红。唇色干红,舌苔薄黄,脉细数。此乃肝阴不足,胆火上炎,兼气滞痰凝。治以滋养肝阴,清泄胆火,佐以理气化痰,用自拟星夏枸杞汤:夏枯草15g,枸杞子、板兰根各12g,生地黄20g,桑叶、菊花、玄参、麦冬、香附、佛手各10g,生甘草3g,僵蚕、蝉蜕、射干各10g。连服18剂而瘥。续服六味地黄丸半月以资巩固。(张广修,《四川中医》1992;6:47.)
(2)妙法解析:本例患者病机从肝阴不足,胆火上炎,兼气滞痰凝认识。治以滋养肝阴,清泄胆火,佐以理气化痰。方中板兰根清热解毒,助夏枯草、桑叶、菊花清肝胆热邪:枸杞子、生地黄、玄参、麦冬滋阴养肝;香附、佛手理气;僵蚕化痰;蝉蜕开音为配合之治;射干、生甘草利咽止痛。
程康明验案
(1)病历摘要:葛某,女,29岁。平时多愁善感,咽中常有梗塞感,或如炙脔,或似芒刺灼痛,已历数月。刻下因郁怒而症情增剧,伴胸闷嗳气,肩背颈侧酸胀。查见咽部色暗红,喉底气子如珠帘细碎不齐。舌红苔剥,脉弦。此乃肝郁化火,上灼咽喉。治以逍遥散加减:柴胡1.5g,黄芩、当归、麦冬各10g,干地黄15g,白芍药12g,郁金7g,青皮、合欢皮各5g,旋复花、玫瑰花、绿萼梅、生甘草各3g。上方治半月而愈。(程康明,《江苏中医杂志》1985;9:26)(2)妙法解析:本例病机属肝郁化火,上灼咽喉。方中柴胡疏肝;郁金、青皮、合欢皮、旋复花、玫瑰花、绿萼梅理气化痰散结;黄芩清肝火;当归、干地黄、白芍药、麦冬养阴柔肝;生甘草利咽止痛,调和诸药。全方合用,共奏养阴柔肝,理气化痰,清利咽喉之功。
17.气滞痰凝,咽喉不利
蔡福养验案
(1)病历摘要:薛某,46岁。禀性急躁,喉间不利,如物梗年余,每遇情志刺激尤甚。检查见咽部色红,后壁增厚,少量滤泡增生。舌淡红,苔薄黄,脉弦劲。乃肝郁气滞所致。治以理气解郁:柴胡、枳壳、甘松、绿萼梅、青皮、薄荷各10g,白芍药、乌梅各15g,茯苓12g,甘草6g。并每日用白醋与开水各半漱咽。上方连服12剂。愈。
又案:蒋某,36岁。禀性刚烈,嗜烟酒,咽喉不适年余,如物堵,咯痰白粘量多,口腻纳呆,肩颈沉重不爽。咽腔色红,咽后壁增厚,滤泡增生成串,苔白腻,脉弦缓。证属痰郁气结。处方:青皮、陈皮、半夏、贝母、生牡蛎各12g,厚朴、紫苏梗各10g,茯苓、生麦芽各15g,甘草6g,水煎服,日1剂,并以咽炎乐含漱,日3次。以上经治旬余而愈。(王永钦,《辽宁中医杂志》1986;3:19-21)
(2)妙法解析:上两例患者从症候特点而言,病属咽异感症;从体征而言,病属慢性咽炎,故应诊断为慢性咽炎与咽异感症。前例患者病机乃肝郁气滞,痰气交阻清道,咽喉不利。治以理气解郁。方中柴胡、枳壳、甘松、绿萼梅、青皮疏肝理气;薄荷疏肝利咽;白芍药养阴柔肝;乌梅生津利咽;茯苓健脾化痰;甘草利咽,调和诸药。
后例患者病机属痰郁气结,咽喉不利。方中陈皮、茯苓、半夏、甘草为二陈汤,燥湿除痰;厚朴、青皮、紫苏梗行气解郁,以助除痰散结;贝母、生牡蛎除痰散结;生麦芽疏肝健脾。全方合用,共奏行气化痰,散结利咽之功。
咽炎乐含漱,以起到局部治疗作用。
徐轩验案
(1)病历摘要:朱某,女,33岁。咽痛咽哽2个月,无碍饮食,胸闷嗳气,咯吐白粘痰,并随情绪波动而增减。检查见咽部轻度充血,舌苔薄白腻,脉细弦。证属痰气交阻,凝于咽喉。处方:紫苏梗、麦芽、茯苓、香附各10g,法夏、陈皮、川芎各6g,厚朴3g,佛手5g。上方连服10剂告愈。(徐轩,《湖北中医杂志》1988;2:11)(2)妙法解析:本例患者从痰气交阻,凝于咽喉认识。方中茯苓、法夏、陈皮燥湿;紫苏梗、厚朴、佛手、香附理气,以助化痰;麦芽、川芎行气活血。全方合用,共奏理气化痰,散结利咽之功。
宣伟军验案
(1)病历摘要:李某,男,62岁。诉感冒咽痛治愈后,自觉咽部异物梗阻感3个月余,加重1周。曾先后经中西医屡治无效。症见郁郁不乐,咽部异物梗阻感重,局部发胀,有堵塞感,吸气不顺,夜间气喘,头晕欲呕,咽略干燥,但无咽痛声嘶,进食无碍,纳呆便稀。检查见两侧咽壁暗红肿胀明显,滤泡高突充血,咽反射强。舌红偏暗,苔薄黄腻,脉弦滑数。证属气滞痰凝,治以逍遥散加减:柴胡、归尾、太子参、郁金、枳壳、苏子、厚朴、昆布、海藻各10g,白术、白芍药各6g,茯苓15g,薄荷5g。上方连服9剂而愈。(宣伟军,《中医杂志》1992;3:21-21)
(2)妙法解析:本例患者从气滞痰凝咽喉认识。方中柴胡、白芍药、薄荷疏肝柔肝;郁金、枳壳、苏子、厚朴理气,当归尾活血,以助除痰;太子参、白术、茯苓益气健脾,以除生痰之源;昆布、海藻散结。全方合用,共奏疏肝理气,健脾除痰,散结利咽之功。
18.痰凝血瘀,咽喉不利
干祖望验案
(1)病历摘要:吴某,男,41岁。咽部异物感半年,夜间尤甚,吞咽正常。刻下:咽干作痛,喜热饮,有时两侧乳突尖下方有紧张感。检查见咽后壁及两侧前后腭弓处充血。舌苔薄白,脉弦略涩。证属肝郁不舒,气滞血瘀,津凝为痰,结阻咽喉。治宜疏肝和血,理气化痰:香附、栀子、神曲、当归尾、紫苏子各10g,川芎3g,香橼6g。连服10剂而愈。(张泽民,《江苏中医杂志》19924:3-5)
(2)妙法解析:本例患者从气滞血瘀,痰凝咽喉认识。治以疏肝和血,理气化痰。方中香附、香橼、紫苏子理气化痰;神曲健脾;当归尾、川芎行气活血;栀子苦寒,制气郁化火与温燥助火。
19.气滞血瘀,咽喉不利
谭敬书验案
(1)病历摘要:肖某,女,43岁,工人。诉左喉刺痛年余,咽干喜热饮,饮而不多,喉间梗梗不利,呃逆,纳可,二便调。经中西医治疗未愈。检查见左咽后柱中段一米粒大小瘀点(紫蓝色),喉结左侧旁开一指处压痛明显。舌质淡红,左侧有瘀点,脉沉涩。查前医病历,用养阴生津之品而不效。诊为瘀血喉痹,辨为气滞血瘀证,治以行气活血,方用桃红四物汤加味:当归、赤芍药、桃仁、厚朴各10g,生地黄12g,丹参15g,川芎、红花、延胡索、川楝子各6g。上方连服8剂而愈。(徐绍勤,《湖南中医学院学报》1985;1:22-23)(2)妙法解析:《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通......咽干”;《金匮要略·惊悸吐衄》亦云:“病人胸满,唇萎,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热......为有瘀血”。此例患者喉干而喜热饮,且局部及舌脉皆见瘀象。故从瘀血喉痹认识,治以行气活血。方中以桃红四物汤加丹参活血化瘀;厚朴、延胡索、川楝子行气,以助活血。瘀血化,络脉畅,津液运行调达,则诸症自除。此求本之法,不治之治也。
蔡福养验案
(1)病历摘要:丁某,女。已婚6年,迄今不孕,身心交病致成隐疾。咽喉鲜红,吞咽不顺,舌质暗红,天突部位闷胀异常,胸中烦热,失眠多梦,月经提前,色黑成块,脉弦而数。证属情志内郁,心阳亢盛,致血腑郁热。治以活血化瘀,调理气血:当归、川芎、赤芍药、生地黄各9g,柴胡、枳壳、桔梗、甘草、桃仁、红花各6g,怀牛膝15g。上方共服12剂而愈,月后得孕生子。(蔡福养,《辽宁中医杂志》1982;5:4-5)
(2)妙法解析:此例患者乃肝郁血滞,虚火内生,上灼咽喉。治以活血化瘀,降火利咽。方中当归、川芎、赤芍药、生地黄、桃仁、红花为桃红四物汤,行气活血化瘀;柴胡、枳壳理气,助活血化瘀;桔梗化痰利咽;怀牛膝引热下行,助以甘草清火利咽。
王学让验案
(1)病历摘要:付某,女,43岁。咽部瘀胀堵塞不适感5年余。刻下咽部异物感,咯吐粘痰,嗳气时作,食欲欠佳。查见咽部粘膜肥厚色暗,滤泡增生,融合成片。舌暗,苔薄黄稍腻,舌下静脉青紫,脉细涩。诊为慢性肥厚性咽炎,证属气血瘀滞。以会厌逐瘀汤加减:当归、桃仁、枳壳、桔梗、贝母、僵蚕各12g,玄参、山慈菇各15g,半夏、红花各9g,山楂30g,甘草6g。局部吹本院自制青吹散。上方连服21剂而愈。(王学让,《四川中医》1992;11:48)
(2)妙法解析:本例患者属气血瘀滞。方中当归、桃仁、红花、山楂、枳壳行气活血化瘀;贝母、僵蚕、玄参、半夏、山慈菇化痰散结;桔梗、甘草化痰利咽。全方合用,共奏活血化瘀,化痰散结之功。
20.阴虚血瘀,咽喉不利
辛学和验案
(1)病历摘要:夏某,女,36岁。初因感冒后咽部不适,发痒,频频咳嗽,吐少量咸白粘痰,后反复发作,每遇情志不畅而加重。曾用庆大霉素配地塞米松雾化吸入、含牛黄益金片、六神丸、口服金嗓清音片及抗菌素等,疗效一般。查见扁桃体不大,双咽峡部充血,可见粟粒状斑丘疹,色鲜红,舌质红苔薄黄,脉细数。处方:柴胡、丹参各15g,枳壳、桔梗、生地黄、玄参、当归各10g,甘草6g。3剂后症减,红色丘斑疹消失,咽部仍有白色粘液。以上方加瓜蒌30g,4剂而愈。(辛学和:《四川中医》1990;9:47)
(2)妙法解析:此例患者阴虚明显,血瘀证以粟粒状斑丘疹,色鲜红为辨,当属阴虚之兼变证。中医学认为,“久病多瘀”,“久病致瘀”。方中柴胡、枳壳理气,助当归、丹参活血化瘀;生地黄、玄参养阴,助桔梗、甘草利咽止痛。全方合用,共奏行气活血,养阴利咽之功。
21.阳虚血瘀,邪滞咽喉
姜春华验案
(1)病历摘要:柳某,男,52岁。患慢性咽炎多年,久治不愈。诊见咽喉不适,吞咽有异物感。查见咽不红,肿明显,舌质淡,苔薄白,脉细软。此乃过用寒凉伤阳,络脉不畅所致,治以温阳行血:附片、桂枝、浙贝母、皂角刺各9g,桃仁9g,红花4.5g,当归、赤芍药各9g,甘草6g。服14剂而愈。(姜光华,《上海中医药杂志》1985;9:17)
(2)妙法解析:方中附片、桂枝温阳,散寒通经以消痹;浙贝母化痰散结以利咽喉;皂角刺、赤芍药、桃仁、红花、当归活血通络;甘草调和诸药。从本病四诊资料看,症状与体征并无血瘀之征。凡成猜度,姜老谓其“此乃过用寒凉伤阳,络脉不畅所致”,当属经验之谈,其用大队活血化瘀之品,当遵“久病入络”、“久病多瘀”之理。
三、按语
在古代文献中,本病主要属嗌干、嗌燥、嗌痛等病症范畴,有关论述非常丰富。嗌干、嗌燥、嗌痛之名均出自《内经》,有关论述约30条,认为其病机与肺肾脾肝心五脏相关。主要有肺气虚(《素问·脏气法时论》说:“肺病者......虚则少气不能报息,耳聋嗌干”),火热伤肺损阴(《素问·气交变大论》说:“岁火太过,炎暑流行,金肺受邪......民病......嗌燥耳聋”),肺病而燥(《素问·六元正纪大论》说:“金郁之发......民病......嗌干”),足少阴病变(《灵枢·经脉》说:“肾足少阴之脉……是主肾所生病者,口热舌干,咽肿上气,嗌干及痛”),邪客少阴(《素问·缪刺论》说:“邪客于足少阴之络,令人嗌痛,不可内食,无故善怒,气上走贲上”),病在脾土(《素问·阴阳类论》说:“一阴一阳代绝......喉咽干燥,病在土脾””,《素问·热论》说:“伤寒四日,太阴受之,太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干”),脾热上干(《灵枢·热病》说:“热病嗌干,多饮善惊,卧不能起……索肉于脾不得,索之木,木者,肝也”),脾阳不足,津液不布(《素问·六元正纪大论》说:“凡此少阴司天之政,气化运行先天......民病......嗌干”),厥阴经病(《灵枢·终始》和《素问·诊要经终论》均谓:“厥阴终者,中热嗌干,喜溺,心烦”,《灵枢·经脉》说:“肝足厥阴之脉……是动则病腰痛不可以俛仰……甚则嗌干,面尘脱色”,《素问·风论》说:“肝风之状......嗌干,善怒”),燥淫所胜,肝胆受邪(《素问·至真要大论》说:“岁阳明在泉,燥淫所胜......民病......嗌干,面尘”),心痹(《素问·痹论》说:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫”),督脉病变(《素问·骨空论》说:“督脉者......其少腹直上者,贯脐中央,上贯心入喉,上牙颐环唇,上系两目之下中央,此生病......嗌干”),外感湿热或寒湿(《素问·六元正纪大论》说:“凡此少阴司天之政......四之气......民病寒热,嗌干,黄瘅,鼽衄,饮发”),寒凝于外,火郁于内(《素问·六元正纪大论》说:“凡此阳明司天之政,气化运行后天......四之气,寒雨降,病暴仆,振粟谵妄,少气嗌干”),等。因此,《内经》的论述对后世医家关于嗌干、嗌燥、嗌痛等病症的论述影响深远。
慢性咽炎是耳鼻咽喉科临床极为常见的疾病之一,其病因病机复杂,特别是机体内环境失调对其发生发展具有重要影响,中医药治疗积累了丰富的临床经验。现根据古今文献资料,将其辨证论治规律简介如下。
1、慢性咽炎的基本病理或基本证型。  主要有阴虚证、气虚证、阳虚证、郁热证,四类证候可相互兼夹;其兼证与变症主要有阴火上乘(在气虚证中)、虚火上炎(在阴虚证中)、浮阳上灼(在阳虚证中)、痰浊凝结、痰热蕴结、气滞、血瘀。慢性咽炎的辨证以整体辨证为主,应结合局部症状与体征的辨证(局部辨证)。在很多情况下,局部证候与整体证候不一致,宜从兼证认识。
2、慢性咽炎当以辨证论治内服药为主,以调整机体的气血阴阳偏盛偏衰,则佳效可期。外治如含服、局部注射等,可起到治标之效,但难巩固,且含服药一般宜经常调换,不应只用某一种含服药,以免机体产生适应性而效降。
3、阴虚类证:一般有肺阴虚、肺胃阴虚、肺肾阴虚、肾阴亏虚、肝肺阴虚等证之异。从整体辨证。
(1)肺阴虚证是基本表现证候,如咽喉干燥、咽痛、咽痒吭喀,舌质偏红少津,脉细或细数等特点。治宜养阴清肺,生津利咽。可用养阴清肺汤(生地黄、麦冬、白芍药、牡丹皮、浙贝母、玄参、薄荷、甘草)加减。
(2)肺胃阴虚证在前证基础上并见口干喜饮,大便偏结,或有嘈杂等为特点。治宜滋养肺胃,生津利咽,可用养阴清肺汤酌加玉竹、沙参、石斛之类。
(3)肺肾阴虚证或有咽部灼热感,干咳少痰,并见手足心热,腰膝酸软等肾虚见证。治宜滋阴降火,清利咽喉。可用百合固金汤(生地黄、熟地黄、麦冬、百合、白芍药、当归、川贝母、甘草、玄参、桔梗)加减。
(4)肾阴亏虚证,以咽喉干燥、咽痛、头晕耳鸣,腰膝酸软,或有面部烘热,咽中灼热感,手足心热,舌质红少苔少津,或有裂纹,脉细数等为主要特点。治宜滋阴降火,清利咽喉。可用知柏地黄汤加减,或反佐肉桂以引火归原。
(5)肝肺阴虚证多有胸闷,太息、眼睛干涩,脉弦细等肝郁血亏之证。治宜疏肝养阴,清利咽喉。可用一贯煎加减。
4、气虚类证:从整体辨证。主要是脾气亏虚证或肺脾气虚证。以咽干、咽痛,异物感,时吭喀有痰,倦怠乏力,纳差,或有食后腹胀、便溏,舌质偏淡,脉缓弱等为主要特点。治宜益气健脾,升清利咽。可用补中益气汤加减,若脾失健运之证明显,用参苓白术散加减。5、阳虚类证:一般有脾肾阳虚、肾阳亏虚之异。从整体辨证。脾肾阳虚证以咽痛不适,或有热气上冒感或头部烘热感,并见形寒肢冷,纳差,大便稀溏,小便清,腰膝酸痛,脉沉细等为主要特点。治以健脾温肾,用附子理中汤加味。肾阳虚证整体证候有阳虚肾亏而无脾失健运之证,治宜温阳益肾,引火归原。可用真武汤、附桂八味汤之类加减。
6、气阴两虚类证:既有气虚证的某些证候,如倦怠乏力,纳差,咽痛咽干等症于劳后加重,舌质偏胖,又有阴虚证的某些证候,如咽喉干燥较重;舌象与脉象亦或呈现气虚与阴虚之错杂,如舌淡胖而脉细数无力,或舌红少津而脉缓弱。以笔者之验,若按气虚施治,初起有效继则效降或反加重,或按阴虚施治亦然,此多属气阴两虚证。治宜气阴双补,可用补中益气汤加麦冬、玄参、五味子之类,或在养阴方中加西洋参、太子参、黄芪之类。
7、阴阳两虚类证:既有阴虚证的某些证候,如口干喜冷饮,咽部粘膜干燥少津,又有阳虚证的某些证候,如四肢不温,形寒怕冷,纳少神疲,舌象与脉象亦或呈现阴虚与阳虚之错杂,如舌淡胖而脉细数无力,或舌红少津干裂而脉沉细。临床上,若按阴虚施治,初起有效继则效降或反加重,或按阳虚施治亦然,此多属阴阳两虚证。治宜阴阳双补,脉沉细者,用附桂八味汤温阳,重加玄参、麦冬、五味子之类以益阴,或反佐知柏、牛膝之类以降虚火;脉细数者,用知柏地黄汤滋阴降火,宜反佐肉桂、附片、巴戟天之类以引火归原,调谐阴阳。8、郁热类证:一般有肺胃郁热证、肝胆郁热证之异。肺胃郁热证以咽痛、咽干、吭喀有痰,干哕,大便偏干,小便黄,咽部粘膜肥厚暗滞,舌质红胖有苔或苔黄,脉洪缓有力等为主要特点。治宜清泄肺胃,利咽止痛。笔者常用自拟清金利咽汤(桔梗、黄芩、浙贝母、麦冬、牛蒡子、栀子、薄荷、甘草、木通、玄参)加减。胃热者酌加瓜蒌、火麻仁、知母之类。肝胆郁热证以慢性咽炎而见肝胆郁热之证为特点,如烦躁易怒,口苦,脉弦等。治宜行气疏肝,养阴利咽,可用逍遥散或一贯煎之类加减。
9、气滞痰凝血瘀类证:一般有气滞痰凝、痰凝血瘀、气滞血瘀证之不同。以局部辨证为主,或局部辨证与整体辨证相结合。此类证候属慢性咽炎之变症,因脏腑气血阴阳失调,进一步引起气滞、痰凝、血瘀之变,邪滞咽喉为患,可以是兼证,亦或是主证,法宜重在治变(标),兼顾其本,或先治其变,再调其本。
(1)气滞痰凝证,既有肝郁气滞之证,如急躁易怒或忧郁,太息,胸胁不适,咽异物感明显,或与情场有关,脉弦等,又有痰凝咽喉之证,如咳吐痰涎,苔见腻,脉或滑。治宜理气化痰。可酌选逍遥散、四逆散、半夏厚朴汤之类。
(2)痰凝血瘀证,既有痰浊凝结咽喉之证,如咽异物感明显或滤泡增生明显,苔或见腻,又有血瘀之证,如舌质有瘀点,或脉见涩。治宜气行活血,除痰利咽。可用会厌逐瘀汤(桃仁、红花、生地黄、甘草、桔梗、枳壳、赤芍药、当归、柴胡、玄参)酌加二陈汤之类。(3)气滞血瘀证,以咽部瘀血体征或舌、脉瘀体征为主,或兼气滞。主要表现为咽部刺痛或梗梗不利,咽干不欲饮,咽粘膜脉络瘀滞,舌质有瘀点,脉见涩象。治宜活血化瘀,利咽止痛。可用会厌逐瘀汤、桃红四物汤之类加减。阴虚血瘀证可用桃红四物汤加玄参、麦冬之类;气虚血瘀证可用补阳还五汤(黄芪、当归尾、赤芍药、地龙、川芎、桃仁、红花);阳虚血证可在温阳方基础上酌加活血化瘀之品。
10、痰热蕴结证:亦属变症,以局部辨证为主,或局部辨证与整体辨证相结合。临床以咽喉异物感,梗梗不,似有痰粘着,咳吐粘痰,干哕,大便结,咽粘膜肥厚,滤泡增生暗红,舌质胖,苔黄腻,脉滑等为主要特点。治宜清热化痰,清利咽喉。可用温胆汤加减。
11、局部症候的辨证论治:慢性咽炎的局部症候主要有咽干、异物感、咽痛、咽痒、“吭喀”清嗓与“半声咳”,咽中灼热感、干哕、咽部肌膜异常、滤泡与咽侧索增生、咽部络脉异常。
(1)咽干:慢性咽炎病人多有口咽干燥之感,其特点为口干不甚,或干而不欲饮,或欲饮而不多。其病机多归咎于津液之变。慢性咽炎之咽干可因阴虚、气虚、阳虚、郁热、痰浊、湿郁、血瘀所致,阴虚则津少,甚则虚火灼津,郁热亦伤津,故以阴虚、郁热证之咽干为明显,干而欲饮,治宜酌选生津之品,如麦冬、五味子、乌梅、芦根、天花粉之类;气虚、阳虚则清阳不升,津不上承而咽干,干而不欲饮,治宜益气温阳升清,酌选升麻、葛根之类以助清阳升发。痰浊、湿郁、血瘀所致咽干,乃有形之邪阻滞,液津运行失调所致,若无阴虚、郁热兼证,则多不欲饮,治宜化痰、利湿、活血化瘀,则咽干自除。
(2)异物感:异物感是慢性咽炎的常见症状之一,表现为自觉咽中梗梗不利,似有异物、痰黏着感。多因气、痰、湿、瘀血,清道不利所致。气滞多因肝郁,当有肝郁气滞之见证,治宜酌选疏肝理气之品,如郁金、绿萼梅、枳壳、香附之类。痰浊有形或无形,无形之痰亦有征可验,如咳吐痰涎,苔腻、脉滑;有形之痰如滤泡增生、侧索增粗。慢性咽炎之痰浊凝结,有阴虚、气虚、阳虚、气滞、兼湿、兼热、兼瘀之异,当酌用化痰散结之品,如法夏、浙贝母、竹茹、瓜蒌、桔梗、昆布、海藻之类,并配伍养阴、益气、温阳、理气、化湿、清热、化瘀之品。湿浊多因气虚、阳虚,可兼寒、兼热,验之可见咽部粘膜水肿,或有苔腻、脉濡,治宜酌选利湿化浊之品,如茯苓、泽泻、茵陈、木通、石菖蒲之类,并宜配伍益气健脾、温阳、清热之品。瘀血有征,咽部脉络迂曲、粘膜瘀点,或舌质瘀点,脉见涩象,或兼气虚、阴虚、阳虚、痰浊,治宜酌选活血化瘀之品,如丹参、当归尾、桃仁、红花之类,并配伍益气、养阴、温阳、化痰之品。
(3)咽痛:慢性咽炎的咽部疼痛感多不甚重,一般描述为“微痛”,主诉可能为干痛、胀痛、隐痛,往往时痛时止,时轻时重,时有时无。中医学认为“不通则痛”,因而在临床上,气滞血瘀,虚火上炎,痰湿郁滞,邪阻咽喉,致经脉不畅,不通则痛,是其主要病机。因此,慢性咽炎的常见病因病机如阴血亏虚、气虚、阳虚、郁热、痰浊凝结、气滞血瘀等,皆可影响咽部经脉或脉络的气血运行不畅而致咽喉疼痛感,而多数情况下,以气滞血瘀、虚火上炎证之咽痛更为明显。治疗中,针对主要病机进行辨证论治处理,其咽痛一般可止。若需对症用药,阴虚证、郁热证所致之咽喉疼痛,可酌选射干、橄榄、牛膝、桔梗之类以利咽止痛。气虚证之咽痛明显,多有阴火上乘,可于主方中酌加清降阴火之品,如知母、黄柏、栀子之类;阳虚证咽痛明显,多属虚阳上浮客于咽喉,可于主方中酌加射干、牛膝之类清利咽喉,或反佐桂附引火归原,张仲景亦用通脉四逆汤(附子、干姜、炙甘草)。
(4)咽痒:《灵枢·刺节真邪》以虚邪贼风之中人,“气往来行,则为痒”,刘河间遵《内经》之旨,以“诸痛痒疮疡,皆属心火”,又以“痒为火化”。故诸痒皆属标症,病机以风、火(热)居多,以火能生风,风胜则痒,亦有痰浊为患者。咽痒一症,有如虫行蚁爬,微微而痒,乃咽喉病所常见。慢性咽炎新近症加,可能略兼新感而属风邪,宜佐疏风利咽法,酌选荆芥、防风、僵蚕、牛蒡子、薄荷之类2~3味。虚火上炎,郁热熏蒸,痰浊凝结,则邪滞咽喉,有碍清虚,不仅导致异物感,亦可引起咽痒,治当清虚火、化痰浊。肝气郁结,痰气交阻咽喉,亦致咽痒,当行气化痰。
(5)“吭喀”清嗓与“半声咳”: “吭喀”为象声词,指患者有意识地用力清嗓的声音;半声咳指患者无意识地清嗓的声音,一般为短促的单声咳而无痰,二者皆因咽喉痒感或异物感所致,若时间久者可形成习惯性动作。在治疗时,应注意选用化痰利咽之品,对病程较长者,尚须嘱患者注意克服习惯性动作。
(6)咽中灼热感:少阴少阳君相二火循经燔灼于咽喉而成喉痹,可致咽喉中有灼热不舒或火热之气上冒感。咽中灼热感主要见于阴虚证、郁热证,其持续时间较长,如火辣感,多伴咽中干燥感明显,乃虚火上炎或郁热熏蒸所致,正治以滋阴、清热、降火法,容易消失。或虚火上炎之证,亦有难消者,诚如《石室秘录》所说:“然徒补肾水,虽水能制火,可以少差,而火热太盛,未易制伏,又宜于水中补火,则引火归原,而火势顿消,亡于顷刻矣。”对此,宜反佐桂附,以同气相求,引阳入阴,其症必消。阴亏火炎于上者,易致肠管干涩,便秘于下。肠腑不通,郁热不得下泄,每多加重咽部灼热干痛之症。当上病下取,润肠通便以泻在上之热。全瓜蒌一味,既能润肠通便,又能清上焦之热,可为首选之品。它如火麻仁、何首乌、生地黄、蜂蜜等亦可随证选用。“火气上冒感”主要见于阳虚、气虚患者,部分患者觉咽中如有热气上冒,但持续时间短,可不伴明显的咽喉干燥感。此乃命门火衰,虚阳浮越,诚如李东垣所谓脾胃虚,“阳道不行,阴火上乘”之故,温阳益气,“火热”自降。如不效,温肾壮阳之剂反佐知柏(宜酒炒,量少),或补中益气汤反佐芩、栀(或黄连),使阴阳调,升降顺,“火热”自除。
(7)干哕:哕者,呕而无物。在慢性咽炎患者,常表现为在咳嗽、漱口刷牙时,甚至进食时引起干哕作呕,在阳虚证中较少见。病机多属气机升降失调,浊气上逆。无论见于何证,均可适当选用法半夏、竹茹、代赭石之类降逆化浊止呕,以凡成之验,尤以选用法半夏疗效确切。
(8)咽部肌膜异常:咽部肌膜异常是诊断慢性咽炎最重要的体征之一。软腭边缘或舌腭弓处黏膜暗红充血,故稍显肥厚改变,多属火热(虚火或郁热)之邪,宜据证用药。悬雍垂水肿延长,色淡紫多属新感风寒侵袭或阳虚水湿上泛,潮红多属新感风热侵袭;增粗暗红多属郁热熏蒸,宜据证用药。咽部肌膜少津或光亮少津,多属阴虚或气虚,宜酌用生津之品,如西洋参、玄参、麦门冬、玉竹、五味子之类。咽部色淡,脉络清细,咽粘膜呈贫血状,多属阳气亏虚,宜益气温阳,升清煦咽。
(9)滤泡与咽侧索增生:滤泡,中医称“小瘰”,或称“气子”,呈点状凸出于喉底,甚则融合成片,其色或红或淡,以其突出喉底瘰瘰如串珠,亦称“帘珠滤泡”。咽侧索,古称“喉间红筋”。由虚火炎上,或郁热熏蒸,灼津成痰,其淋巴滤泡多色红,粒小高突;气虚痰凝所致淋巴滤泡、咽侧索增生者,多粒大饱满而色偏淡;肝气郁而不达,痰气交阻,结于咽喉而成者,其形较大而色淡暗;阳虚之证,其淋巴滤泡一般不明显。临床上,凡有淋巴滤泡增生者,可酌用化痰散结之品,如瓜蒌皮、玄参、浙贝母、牡蛎、夏枯草、昆布之类,或用疏导疗法(局部刺血疗法),以及局部注射法,对消除异物感效果较好。各种疗法对慢性咽炎之淋巴滤泡增生往往难以使之迅速消退,而在门诊体格检查中,亦发现有不少体检者虽有淋巴滤泡增生,但并无慢性咽炎自觉症状(如咽干、咽痛、异物不适感,等),故淋巴滤泡形态可以作为诊断慢性咽炎的参考指标,但不宜作为疗效评价标准。
(10)咽部络脉异常:如果以有无咽部自觉症状为依据来诊断慢性咽炎,则咽部脉络异常不宜作为慢性咽炎的诊断与疗效评价指标,因为在正常人群中(无慢性咽炎症状者),其咽部黏膜脉络也可能呈现出扩张状态,而有慢性咽炎症状的患者,其咽部脉络也可能并无扩张体征。但在有咽部脉络异常的慢性咽炎患者中,若咽部脉络扩张呈暗红增粗如网络状,即古医书中所谓如“哥窑纹”,或如“海裳叶背”,多属血瘀喉痹的体征,宜酌选活血化瘀之品。
 




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